Medicare và Bảo hiểm Tư nhân: Bạn có thể có cả hai?

• Có thể có cả Medicare và bảo hiểm tư nhân.
• Bạn có thể có cả hai nếu bạn tham gia chương trình do chủ lao động cung cấp, COBRA hoặc TRICARE.
• Nếu bạn có cả Medicare và bảo hiểm tư nhân, sẽ có các hướng dẫn về việc nhà cung cấp nào thanh toán trước cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn.

Bảo hiểm y tế chi trả phần lớn chi phí của các chi phí y tế khác nhau mà bạn sẽ có trong suốt cuộc đời của mình. Nói chung, có hai loại bảo hiểm y tế cơ bản:

• Riêng tư. Các chương trình bảo hiểm sức khỏe này được cung cấp bởi các công ty tư nhân. Nhiều người nhận được bảo hiểm y tế tư nhân thông qua một chương trình nhóm do người sử dụng lao động cung cấp.
• Công cộng. Các chương trình bảo hiểm y tế công cộng được chính phủ tài trợ. Một ví dụ về chương trình bảo hiểm y tế công cộng là Medicare. Những trợ cấp khác bao gồm trợ cấp Medicaid và Cựu chiến binh.

Theo một báo cáo gần đây từ Cục Điều tra Dân số Hoa Kỳ, 68 phần trăm người Mỹ có một số hình thức bảo hiểm y tế tư nhân. Chỉ 34,1 phần trăm có bảo hiểm y tế công cộng, trong đó có 18,1 phần trăm đăng ký Medicare.

Trong một số trường hợp nhất định, bạn có thể sử dụng bảo hiểm y tế tư nhân và Medicare cùng nhau. Hãy tiếp tục đọc để tìm hiểu cách thức và thời điểm bảo hiểm tư nhân có thể hoạt động với Medicare.

Bảo hiểm tư nhân hoạt động như thế nào với Medicare?

Bảo hiểm y tế giúp bạn thanh toán nhiều loại chi phí y tế. Theo nghiên cứu năm 2016, Medicare có liên quan đến việc chi tiêu cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thấp hơn so với bảo hiểm tư nhân.

Có thể có cả bảo hiểm tư nhân và Medicare cùng một lúc.

Khi bạn có cả hai, một quy trình được gọi là phối hợp các quyền lợi sẽ xác định nhà cung cấp bảo hiểm nào trả trước. Nhà cung cấp này được gọi là người trả tiền chính.

Sau khi đơn đặt hàng thanh toán được xác định, phạm vi bảo hiểm sẽ hoạt động như sau:

1. Người thanh toán chính thanh toán cho bất kỳ dịch vụ được bảo hiểm nào, cho đến khi đạt đến giới hạn bảo hiểm.
2. Người thanh toán thứ cấp thanh toán cho các chi phí không được bao trả bởi người thanh toán chính; tuy nhiên, nó vẫn có thể không bao gồm tất cả các chi phí.

Nhà cung cấp là người thanh toán chính có thể phụ thuộc vào loại bảo hiểm tư nhân mà bạn có, cũng như tình hình cá nhân của bạn. Trong một số trường hợp, Medicare có thể là người thanh toán chính - trong những trường hợp khác, Medicare có thể là người thanh toán thứ cấp.

Bạn có biết không?

Các công ty bảo hiểm tư nhân quản lý một số phần của Medicare, bao gồm:

• Medicare Phần C, còn được gọi là Medicare Advantage
• Medicare Phần D, là bảo hiểm thuốc theo toa
• Bảo hiểm bổ sung Medicare, còn được gọi là Medigap

Mặc dù các chương trình này có thể được coi là bảo hiểm tư nhân, nhưng các công ty cung cấp chúng phải được Medicare chấp thuận và đồng ý tuân theo các quy tắc do Medicare đặt ra. Do đó, họ vẫn được coi là một phần của chương trình Medicare.

Bạn có thể có những loại bảo hiểm nào khác với Medicare?

Có một số trường hợp khác nhau khi bạn có thể có bảo hiểm tư nhân và Medicare cùng một lúc. Điều này có thể xảy ra nếu bạn có:

• Bảo hiểm thông qua một nhà tuyển dụng. Có thể bạn vẫn có bảo hiểm tư nhân thông qua chủ lao động của mình khi bạn đủ điều kiện nhận Medicare.
• Bảo hiểm theo bảo hiểm y tế tư nhân của vợ / chồng bạn. Bạn có thể có Medicare và cũng được đài thọ theo chương trình nhóm do chủ lao động của vợ / chồng bạn cung cấp.
• COBRA. COBRA cho phép bạn tạm thời giữ bảo hiểm tư nhân sau khi công việc của bạn kết thúc. Bạn cũng sẽ giữ được bảo hiểm của mình nếu bạn đang tham gia bảo hiểm tư nhân của vợ / chồng mình và công việc của họ chấm dứt.
• TRICARE. TRICARE cung cấp bảo hiểm cho các thành viên đang hoạt động và đã nghỉ hưu của quân đội và những người phụ thuộc của họ. Bạn có thể có cả TRICARE và Medicare nếu bạn:
  • 65 tuổi trở lên và đã ghi danh vào Medicare Phần B
  • bị khuyết tật, bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) hoặc xơ cứng teo cơ bên (ALS) và được ghi danh vào cả Medicare Phần A và Phần B
  • có Medicare và là người phụ thuộc của một thành viên dịch vụ tích cực với TRICARE

Ai trả tiền đầu tiên cho các dịch vụ và thuốc của bạn?

Bây giờ chúng ta đã biết khi nào bạn có thể có cả Medicare và bảo hiểm tư nhân, hãy thảo luận xem ai là người thanh toán trước trong mỗi tình huống.

Bạn có bảo hiểm tư nhân thông qua chủ lao động của bạn hoặc chủ lao động của vợ / chồng

Khi bạn đủ điều kiện nhận Medicare, bạn vẫn có thể có bảo hiểm tư nhân do chủ lao động cung cấp. Nói chung, bạn đủ điều kiện nhận Medicare khi:

• 65 tuổi trở lên
• bị khuyết tật đủ tiêu chuẩn
• nhận chẩn đoán ESRD hoặc ALS

Cách Medicare hoạt động với bảo hiểm của chương trình nhóm của bạn tùy thuộc vào tình huống cụ thể của bạn, chẳng hạn như:

• Nếu bạn từ 65 tuổi trở lên. Trong các công ty có từ 20 nhân viên trở lên, chương trình sức khỏe nhóm của bạn sẽ được thanh toán trước. Trong các công ty có ít hơn 20 nhân viên, Medicare sẽ trả tiền trước.
• Nếu bạn bị khuyết tật hoặc ALS. Trong các công ty có 100 nhân viên trở lên, chương trình sức khỏe nhóm của bạn sẽ được thanh toán trước. Khi một công ty có ít hơn 100 nhân viên, Medicare sẽ trả tiền trước.
• Nếu bạn có ESRD. Chương trình sức khỏe nhóm của bạn thanh toán trước trong thời gian điều phối 30 tháng. Điều này không phụ thuộc vào số lượng nhân viên mà công ty của bạn có hay bạn đã nghỉ việc hay chưa.

Có thể công ty của bạn có thể cung cấp cho bạn bảo hiểm theo gói nhóm sau khi bạn nghỉ hưu. Đây được gọi là bảo hiểm cho người về hưu. Trong trường hợp này, Medicare thanh toán trước và bảo hiểm hưu trí của bạn thanh toán thứ hai.

Một số chương trình bảo hiểm y tế, chẳng hạn như các kế hoạch của Tổ chức Duy trì Sức khỏe (HMO) và Tổ chức Nhà cung cấp Ưu tiên (PPO), yêu cầu bạn sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới. Nếu trường hợp này xảy ra với chương trình sức khỏe nhóm của bạn và chương trình này thanh toán trước, bạn có thể không được Medicare chi trả nếu bạn chọn sử dụng nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới.

Bạn có COBRA

Nếu bạn có cả Medicare và COBRA, nhà cung cấp dịch vụ thanh toán trước tùy thuộc vào trường hợp cụ thể của bạn, chẳng hạn như:

• Nếu bạn từ 65 tuổi trở lên hoặc bị khuyết tật. Medicare thanh toán trước.
• Bạn bị khuyết tật hoặc ALS. Medicare thanh toán trước.
• Bạn có ESRD. COBRA thanh toán trước. Medicare có thể trả thứ hai, tùy thuộc vào việc có trùng lặp giữa bảo hiểm COBRA của bạn và 30 tháng đầu tiên bạn đủ điều kiện tham gia Medicare dựa trên việc có ESRD hay không.

Bạn có TRICARE

Nếu bạn có TRICARE, nhà cung cấp thanh toán trước tùy thuộc vào việc bạn có đang tại ngũ hay không:

• Nếu bạn đang làm nhiệm vụ tại ngũ. TRICARE thanh toán trước cho bất kỳ dịch vụ nào được Medicare đài thọ. TRICARE cũng sẽ đài thọ các khoản khấu trừ và chi phí đồng bảo hiểm của Medicare, cũng như bất kỳ dịch vụ nào được TRICARE đài thọ nhưng không phải Medicare.
• Nếu bạn không có nhiệm vụ. Medicare thanh toán trước. TRICARE có thể trả thứ hai nếu bạn có bảo hiểm TRICARE cho Cuộc sống.

Điều gì xảy ra nếu tôi có thêm câu hỏi về bảo hiểm?

Làm việc với cả bảo hiểm tư nhân và Medicare có thể là một quá trình phức tạp. Nếu bạn có câu hỏi hoặc thắc mắc về những gì được bảo hiểm và nhà cung cấp nào thanh toán trước, bạn có thể liên hệ với một số nguồn, bao gồm:

• Medicare. Bạn có thể liên hệ với Medicare bằng cách sử dụng thông tin liên hệ chung của nó hoặc bằng cách liên hệ trực tiếp với Trung tâm Điều phối và Phục hồi Quyền lợi của nó tại 800-MEDICARE (800-633-4227; TTY: 877-486-2048).
• Cơ quan quản lý an sinh xã hội (SSA). Liên hệ với SSA theo số 800-772-1213 có thể giúp bạn biết thêm thông tin về tính đủ điều kiện và ghi danh Medicare.
• Chương trình Hỗ trợ Bảo hiểm Y tế của Bang (SHIP). Mỗi tiểu bang có SHIP riêng có thể hỗ trợ bạn với bất kỳ câu hỏi cụ thể nào mà bạn có thể có về Medicare.
• Bộ Lao động Hoa Kỳ. Nếu công việc của bạn đã kết thúc, bạn có thể liên hệ với Bộ Lao động để tìm hiểu thêm về bảo hiểm COBRA theo số 866-487-2365.
• TRICARE. Liên hệ trực tiếp với TRICARE theo số 866-773-0404 có thể có lợi khi điều hướng bảo hiểm cùng với Medicare.

Mang đi

Có một số tình huống khi bạn có thể có cả bảo hiểm tư nhân và Medicare. Điều này có thể xảy ra nếu bạn được bảo hiểm tư nhân thông qua chủ lao động của bạn hoặc vợ / chồng của bạn.

Khi bạn có bảo hiểm tư nhân và Medicare, một trong hai nhà cung cấp sẽ thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe trước. Sau đó, nhà cung cấp thứ hai có thể trang trải các chi phí còn lại.

Ai trả tiền trước tùy thuộc vào tình hình cá nhân của bạn và loại bảo hiểm tư nhân mà bạn có.

Nếu bạn có thắc mắc về cách Medicare hoạt động với bảo hiểm tư nhân, vui lòng liên hệ với Medicare, SSA hoặc SHIP địa phương của bạn để được hỗ trợ.