- Bạn sẽ nhận được thông báo khi Medicare đưa ra bất kỳ quyết định nào về bảo hiểm của bạn.
- Bạn có thể khiếu nại quyết định mà Medicare đưa ra về bảo hiểm hoặc giá bảo hiểm của bạn.
- Khiếu nại của bạn phải giải thích lý do tại sao bạn không đồng ý với quyết định của Medicare.
- Nó giúp cung cấp bằng chứng hỗ trợ trường hợp kháng cáo của bạn từ bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác.
Đôi khi Medicare từ chối bảo hiểm của bạn cho một hạng mục, dịch vụ hoặc xét nghiệm. Quý vị có quyền chính thức không đồng ý với quyết định này và khuyến khích Medicare thay đổi quyết định.
Quy trình này được gọi là kháng cáo Medicare.
Bạn có thể gửi đơn kháng cáo cùng với lời giải thích tại sao bạn không đồng ý với quyết định đài thọ của Medicare. Medicare sẽ xem xét đơn kháng cáo của bạn và đưa ra quyết định mới.
Trong bài viết này, chúng ta sẽ nói thêm về khiếu nại Medicare là gì, khi nào bạn có thể nộp đơn và cách làm như vậy.
Kháng cáo Medicare là gì?
Là một thành viên của Medicare, bạn có một số quyền được bảo vệ nhất định để đảm bảo tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà bạn cần.
Một trong những quyền đó là quyền hành động nếu quý vị không đồng ý với quyết định đài thọ của Medicare. Đây được gọi là kháng nghị và quý vị có thể sử dụng nó cho những lo ngại về từng phần của Medicare, bao gồm:
- Medicare Phần A, là bảo hiểm bệnh viện
- Medicare Phần B, là bảo hiểm y tế
- Medicare Phần C, còn được gọi là Medicare Advantage
- Medicare Phần D, là bảo hiểm thuốc theo toa
Bạn có thể sử dụng kháng nghị trong một số trường hợp khác nhau, chẳng hạn như từ chối bảo hiểm cho một thử nghiệm hoặc dịch vụ hoặc nếu bạn bị tính một khoản phí trễ mà bạn cho là do nhầm lẫn.
Bất kể tình huống nào, bạn sẽ cần chứng minh trường hợp của mình với Medicare.
Điều này có nghĩa là bạn sẽ cần thu thập bằng chứng bằng văn bản từ bác sĩ của bạn hoặc các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác hỗ trợ lý do kháng cáo của bạn. Bạn sẽ gửi thông tin này đến Medicare cùng với biểu mẫu kháng nghị của bạn.
Quy trình kháng cáo có năm cấp độ. Mỗi cấp độ là một quá trình ôn tập khác nhau với thời gian biểu khác nhau. Bạn sẽ cần phải yêu cầu kháng nghị ở mỗi cấp.
Nếu kháng nghị của bạn thành công ở cấp độ đầu tiên hoặc nếu bạn đồng ý với lý do từ chối kháng nghị của Medicare, bạn có thể dừng lại ở đó. Tuy nhiên, nếu kháng nghị của bạn bị từ chối và bạn không đồng ý với lý do, bạn có thể chuyển sang cấp độ tiếp theo.
Khi nào tôi sẽ nộp đơn kháng cáo?
Có hai thời điểm chính khi bạn có thể nộp đơn kháng cáo Medicare:
- khi Medicare từ chối hoặc chấm dứt bảo hiểm của bạn cho một dịch vụ hoặc mặt hàng
- nếu bạn bị tính một khoản tiền phạt đã được cộng vào phí bảo hiểm hàng tháng của bạn
Từ chối bảo hiểm
Bạn có thể nộp đơn kháng cáo nếu Medicare đã đưa ra quyết định về bảo hiểm của bạn mà bạn cho là do nhầm lẫn. Nếu kháng nghị của bạn thành công, quyết định sẽ được hủy bỏ hoặc sửa đổi.
Thời gian bạn có thể kháng nghị bao gồm các tình huống khi:
- Bạn đã bị từ chối cho phép trước đối với một mặt hàng, dịch vụ hoặc đơn thuốc mà bạn cho rằng cần được bảo hiểm.
- Bạn đã bị từ chối bảo hiểm cho một mặt hàng, dịch vụ hoặc đơn thuốc mà bạn đã nhận được và cho rằng cần được bảo hiểm.
- Bạn đã bị tính một số tiền cao hơn cho một mặt hàng, dịch vụ hoặc đơn thuốc được đài thọ so với mức bạn nghĩ là chính xác.
- Chương trình của bạn đã ngừng thanh toán cho một mặt hàng, dịch vụ hoặc đơn thuốc mà bạn cho là vẫn cần thiết.
- Bạn đã bị tính phí phạt ghi danh muộn nhưng đã được bảo hiểm trước đó.
- Bạn đã được đánh giá số tiền điều chỉnh hàng tháng liên quan đến thu nhập (IRMAA) mà bạn cho là không chính xác.
Có một số lý do Medicare có thể từ chối bảo hiểm của bạn, bao gồm:
- Mặt hàng, dịch vụ hoặc đơn thuốc của bạn không cần thiết về mặt y tế.
- Bạn không đáp ứng các yêu cầu về tính đủ điều kiện để được bảo hiểm mặt hàng, dịch vụ hoặc đơn thuốc.
- Medicare không bao giờ đài thọ mặt hàng, dịch vụ hoặc đơn thuốc.
Bạn sẽ không thể nhận được bảo hiểm, ngay cả khi kháng cáo, nếu đó là điều mà Medicare không bao giờ chi trả.
Tuy nhiên, nếu bạn cho rằng mặt hàng, dịch vụ hoặc xét nghiệm của mình là cần thiết về mặt y tế hoặc bạn đáp ứng các yêu cầu, bạn có thể khiếu nại. Khiếu nại của bạn sẽ bao gồm lý do bạn cho rằng Medicare đã đưa ra quyết định đài thọ sai.
ví dụ 1Giả sử bạn đang được vật lý trị liệu và nhận được thông báo cho biết Medicare sẽ không chi trả nữa. Trong trường hợp này, Medicare có thể đã kết luận rằng liệu pháp vật lý của bạn không còn cần thiết về mặt y tế nữa.
Nếu bạn và bác sĩ tin rằng bạn vẫn cần vật lý trị liệu, bạn có thể yêu cầu bác sĩ xác minh sự cần thiết về mặt y tế. Bạn sẽ cung cấp tài liệu này khi nộp đơn kháng cáo.
Ví dụ 2Có một số xét nghiệm, sàng lọc và chăm sóc phòng ngừa mà Medicare sẽ đài thọ 100% khi bạn đáp ứng các yêu cầu nhất định.
Giả sử bạn đã tiêm phòng cúm hàng năm, thường được chi trả đầy đủ. Sau đó, bạn đã nhận được hóa đơn cho số tiền bảo hiểm Phần B. 20%. Bạn có thể kháng cáo khoản phí. Bạn cần chứng minh rằng bạn đáp ứng các yêu cầu để vắc xin được bảo hiểm 100 phần trăm.
Hình phạt
Bạn cũng có thể khiếu nại các quyết định ảnh hưởng đến phí bảo hiểm hàng tháng của bạn. Điều này bao gồm mọi hình phạt ghi danh trễ mà bạn đã bị tính khi đăng ký Phần B hoặc Phần D.
Medicare tính phí phạt khi ghi danh muộn nếu bạn không đăng ký Phần B hoặc Phần D khi lần đầu tiên bạn đủ điều kiện hoặc có đầy đủ bảo hiểm tương tự tại chỗ.
Nếu bạn nhận được bảo hiểm từ một nguồn khác, chẳng hạn như chương trình sức khỏe của chủ lao động, nhưng bạn vẫn bị tính một hình phạt trễ hạn, bạn có thể kháng cáo. Bạn sẽ cần chứng minh rằng bạn có bảo hiểm tương đương với Medicare Phần B hoặc Phần D để tránh những hình phạt này.
Phí bảo hiểm của bạn cũng có thể bị ảnh hưởng bởi số tiền IRMAA mà bạn đã được đánh giá cho Phần B hoặc Phần D. IRMAA là khoản phụ phí cộng thêm mà bạn sẽ trả trên phí bảo hiểm Phần B hoặc Phần D của mình. Chúng được chỉ định dựa trên thu nhập và nguồn lực của bạn, như đã báo cáo trên tờ khai thuế của bạn từ 2 năm trước.
Bạn có thể khiếu nại IRMAA nếu bạn cho rằng Medicare không đánh giá chính xác thu nhập của bạn.
Quy trình nộp đơn kháng cáo là gì?
Quý vị có 120 ngày kể từ ngày bị từ chối hoặc hình phạt của Medicare để nộp đơn kháng cáo.
Medicare sẽ thông báo cho bạn bằng văn bản nếu bảo hiểm của bạn bị từ chối hoặc bạn đã bị đánh giá một hình phạt. Thông báo bạn sẽ nhận được sẽ cho bạn biết các bước bạn có thể thực hiện để gửi đơn kháng nghị.
Trong một số trường hợp, bạn sẽ gửi cái được gọi là kháng nghị nhanh. Kháng nghị nhanh chóng được áp dụng khi bạn được thông báo rằng Medicare sẽ không còn chi trả cho dịch vụ chăm sóc:
- ở bệnh viện
- tại một cơ sở điều dưỡng lành nghề
- tại một cơ sở phục hồi chức năng
- trong nhà tế bần
- bởi một cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà
Bạn có thể khiếu nại thông báo này nếu cho rằng mình sắp xuất viện quá sớm.
Thông báo của bạn sẽ cho bạn biết cách liên hệ với Tổ chức Cải thiện Chất lượng Chăm sóc Tập trung vào Gia đình và Người thụ hưởng của tiểu bang của bạn (BFCC-QIO). BFCC-QIO sẽ thông báo cho cơ sở về đơn kháng cáo của bạn và sẽ xem xét trường hợp của bạn.
Trong trường hợp bệnh viện, BFCC-QIO sẽ có 72 giờ để đưa ra quyết định. Bệnh viện không thể xuất viện cho bạn trong khi trường hợp của bạn đang được BFCC-QIO xem xét.
Trong trường hợp các cơ sở điều dưỡng hoặc các cơ sở chăm sóc nội trú khác, bạn sẽ nhận được thông báo ít nhất 2 ngày trước khi bảo hiểm của bạn kết thúc. BFCC-QIO sẽ cần phải đưa ra quyết định của mình vào cuối ngày làm việc trước khi bạn đến hạn xuất viện.
Đối với tất cả các kháng nghị khác, bạn sẽ cần phải thực hiện quy trình kháng nghị tiêu chuẩn mà chúng tôi sẽ xem xét tiếp theo.
Bạn đã nhận được thông báo chính thức
Có một số thông báo khác nhau mà quý vị có thể nhận được từ Medicare có thể gây ra kháng cáo. Một số thông báo phổ biến bao gồm:
- Thông báo trước cho người thụ hưởng về việc không bảo hiểm (ABN). ABN cho bạn biết rằng một mặt hàng, dịch vụ hoặc đơn thuốc sẽ không được chi trả hoặc sẽ không còn được chi trả.
- Thông báo về người thụ hưởng trước cho cơ sở điều dưỡng lành nghề (SNF ABN). SNF ABN cho bạn biết rằng Medicare sẽ không chi trả cho việc bạn ở trong một cơ sở điều dưỡng lành nghề nữa. Bạn sẽ luôn nhận được thông báo này ít nhất 2 ngày trước khi bảo hiểm của bạn kết thúc.
- Thông báo về người thụ hưởng trước phí dịch vụ. Thông báo này cho bạn biết rằng bạn sẽ bị tính phí cho một dịch vụ mà bạn đã hoặc sẽ nhận.
- Thông báo về việc Loại trừ khỏi Quyền lợi Medicare. Thông báo này cho bạn biết rằng một dịch vụ không được Medicare chi trả.
- Thông báo Từ chối Bảo hiểm Y tế (Thông báo Từ chối Tích hợp). Thông báo này cho bạn biết rằng tất cả hoặc một phần của dịch vụ sẽ không được Medicare chi trả. Thông báo này được sử dụng bởi các chương trình Medicare Advantage.
- Thông báo không bảo hiểm do bệnh viện cấp (HINN). HINN cho bạn biết rằng thời gian nằm viện của bạn sẽ không được Medicare chi trả nữa.
- Thông báo về chương trình không bảo hiểm của Medicare. Điều này cho bạn biết rằng Medicare sẽ không còn bao trả dịch vụ chăm sóc nội trú của bạn từ cơ sở điều dưỡng lành nghề, cơ sở phục hồi chức năng, nhà tế bần hoặc cơ quan chăm sóc tại nhà.
- Thông báo tóm tắt về Medicare. Điều này cho bạn thấy tất cả các hóa đơn và yêu cầu bảo hiểm Medicare gần đây của bạn. Nó sẽ cho bạn biết Medicare đã thanh toán những gì và bạn đã trả những gì cho bất kỳ dịch vụ nào bạn nhận được.
- Xác định IRMAA ban đầu. Quyết định của IRMAA cho bạn biết số tiền bạn sẽ cần phải trả, dựa trên thu nhập hoặc nguồn lực của bạn, ngoài phí bảo hiểm hàng tháng Phần B và Phần D của bạn.
Bắt đầu kháng nghị
Bạn sẽ cần kháng nghị trong vòng 120 ngày kể từ ngày nhận được thông báo về dịch vụ không được bảo hiểm. Thông báo bạn nhận được sẽ cho bạn biết bạn cần điền vào biểu mẫu nào và địa chỉ để gửi.
Nói chung, bạn sẽ điền vào:
- Biểu mẫu Yêu cầu Xác định lại khi bạn đang khiếu nại một quyết định được đưa ra về các phần A hoặc B của Medicare
- Mẫu Yêu cầu Xác định Bảo hiểm khi bạn đang khiếu nại một quyết định được đưa ra về Medicare Phần D
- biểu mẫu dành riêng cho chương trình nếu bạn đang khiếu nại quyết định của nhà cung cấp chương trình Medicare Advantage của bạn
Bất kể bạn điền vào biểu mẫu nào, bạn sẽ cần phải bao gồm một số thông tin nhất định về yêu cầu của mình, bao gồm:
- tên của bạn
- số Medicare của bạn
- bạn đang khiếu nại mặt hàng hoặc dịch vụ không được bảo hiểm nào
- thông tin về lý do tại sao bạn tin rằng dịch vụ nên được bảo hiểm
- bất kỳ bằng chứng nào bạn có để hỗ trợ cho yêu cầu của mình
Quý vị cũng có thể gửi thư cho Medicare với cùng thông tin này. Bác sĩ của bạn hoặc các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác sẽ có thể giúp bạn có được bằng chứng hỗ trợ. Điều này có thể bao gồm những thứ như:
- kết quả kiểm tra
- chẩn đoán
- chứng nhận
Hãy nhớ ghi tên và số Medicare của bạn trên tất cả các thông tin bạn gửi. Bạn sẽ nhận được phản hồi trong vòng 60 ngày sau khi gửi yêu cầu kháng nghị.
Mức độ kháng cáo
Quy trình kháng cáo Medicare có năm cấp độ.
Cấp độ đầu tiên được gọi là xác định lại. Đây là nơi yêu cầu kháng cáo ban đầu của bạn sẽ được thực hiện. Việc xác định lại do nhà thầu quản lý của Medicare xử lý. Họ sẽ xem xét tất cả thông tin bạn đã gửi và xác định xem có bao gồm mặt hàng, dịch vụ hoặc đơn thuốc của bạn hay không.
Bạn có thể dừng quy trình ở cấp độ 1 hoặc tiếp tục nếu bạn vẫn không đồng ý với quyết định của Medicare. Các cấp độ khác là:
- Xem xét lại. Ở cấp độ 2, một nhà thầu độc lập đủ điều kiện sẽ xem xét kháng nghị của bạn.Bạn sẽ cần điền vào yêu cầu xem xét lại và bao gồm mô tả chi tiết về lý do bạn không đồng ý với quyết định được đưa ra ở cấp độ 1. Bạn sẽ nhận được những kết quả này trong vòng 60 ngày.
- Nộp đơn kháng cáo với thẩm phán luật hành chính (ALJ). Ở cấp độ 3, bạn sẽ có cơ hội trình bày trường hợp của mình trước thẩm phán. Bạn sẽ cần điền vào biểu mẫu yêu cầu nêu chi tiết lý do tại sao bạn không đồng ý với quyết định cấp 2 của mình. Khiếu nại của bạn sẽ chỉ được nâng lên cấp 3 nếu nó đạt đến số tiền đã định.
- Văn phòng Điều trần và Kháng cáo Medicare xem xét. Hội đồng kháng cáo sẽ xem xét quyết định của ALJ được đưa ra ở cấp độ 3. Bạn có thể yêu cầu điều này bằng cách điền vào biểu mẫu và gửi cho hội đồng. Nếu hội đồng không xử lý trường hợp của bạn trong vòng 90 ngày, bạn có thể chuyển sang cấp độ 5.
- Tòa án liên bang (tư pháp). Bạn sẽ cần phải tranh chấp một số tiền nhất định để tòa án liên bang xét xử đơn kháng cáo của bạn. Đây là mức kháng cáo cuối cùng.
Làm cách nào để nộp đơn khiếu nại?
- Nếu khiếu nại của bạn là về dịch vụ bạn nhận được từ nhà cung cấp Medicare, hãy liên hệ với BFCC-QIO.
- Nếu khiếu nại của bạn là về chương trình Medicare của bạn, hãy sử dụng Mẫu Đơn Khiếu nại Medicare.
- Nếu bạn cần trợ giúp giải quyết khiếu nại của mình, hãy liên hệ với Chương trình Hỗ trợ Bảo hiểm Y tế Tiểu bang (SHIP) tại địa phương của bạn để được tư vấn và trợ giúp miễn phí.
Mang đi
- Bạn có quyền khiếu nại các quyết định mà Medicare đưa ra về bảo hiểm của bạn.
- Bạn sẽ cần cung cấp bằng chứng rằng mặt hàng, dịch vụ hoặc thử nghiệm không được bảo hiểm của bạn phải được bảo hiểm hoặc hình phạt là không chính xác.
- Bạn có thể nhận được kháng nghị nhanh nếu Medicare ngừng chi trả cho thời gian lưu trú của bạn trong bệnh viện, cơ sở điều dưỡng lành nghề, hoặc cơ sở điều trị nội trú khác.
- Bạn sẽ nhận được quyết định về kháng nghị của mình trong vòng 60 ngày.
