Medicare bao trả cho những loại thuốc tự quản lý nào?

• Thuốc tự dùng là thuốc theo toa hoặc thuốc sinh học mà bạn tự dùng, thường là ở nhà.
• Bạn có thể cần thuốc tự dùng cho các dịch vụ điều trị ngoại trú tại bệnh viện (trung tâm phẫu thuật, phòng cấp cứu, theo dõi bệnh nhân ngoại trú).
• Hầu hết các loại thuốc tự quản lý ngoại trú không được Medicare Phần B. đài thọ.
• Medicare Phần D có thể đài thọ các loại thuốc tự quản lý, nhưng bạn có thể cần phải trả trước, sau đó gửi yêu cầu hoàn trả.

Thuốc tự quản lý là một danh mục đặc biệt thuộc phạm vi bảo hiểm của Medicare. Các loại thuốc này, mà bạn thường tự dùng ở nhà, được chương trình Phần D (thuốc theo toa) của bạn đài thọ.

Tuy nhiên, các quy tắc bảo hiểm cụ thể được áp dụng khi các loại thuốc này được bệnh viện cung cấp cho các dịch vụ ngoại trú. Medicare Phần B chi trả cho các trường hợp nằm viện ngoại trú, nhưng các loại thuốc tự quản lý có phạm vi bảo hiểm rất hạn chế.

Bạn có thể phải trả tiền túi cho các loại thuốc tự quản lý, sau đó nộp đơn yêu cầu Medicare hoàn lại tiền. Điều này có thể tốn kém, vì vậy điều quan trọng là phải hiểu các quy tắc bảo hiểm trước khi đến bệnh viện ngoại trú của bạn để tránh các hóa đơn bất ngờ.

Hãy xem lại những loại thuốc tự quản lý là gì và chúng được Medicare chi trả như thế nào.

Medicare đài thọ các loại thuốc tự quản lý như thế nào?

Khi bạn nhận được các dịch vụ bệnh viện ngoại trú trong lần khám tại phòng cấp cứu, thời gian theo dõi hoặc trung tâm phẫu thuật ngoại trú, bạn có thể được cung cấp các loại thuốc để dùng trong thời gian lưu trú.

Bạn có thể bị tính phí cho những loại thuốc này trước khi rời khỏi trung tâm điều trị ngoại trú. Sau đó, bạn sẽ cần liên hệ với Medicare để được hoàn trả.

Một phân tích năm 2018 về các yêu cầu của Medicare Phần B và dữ liệu của Cục Điều tra Dân số Hoa Kỳ cho thấy rằng những người thụ hưởng Medicare có thu nhập thấp đặc biệt dễ bị tổn thương bởi chi phí tự trả cao cho các đợt theo dõi ngoại trú.

Các bệnh viện có thể miễn phí hoặc chiết khấu chi phí cho các loại thuốc tự quản lý không được đài thọ được cung cấp trong thời gian bệnh nhân ngoại trú được đài thọ. Tuy nhiên, điều này phụ thuộc vào chính sách của từng cơ sở, vì cơ sở đó không thể lập hóa đơn cho Medicare đối với các khoản phí được miễn hoặc chiết khấu.

Điều quan trọng là phải đặt câu hỏi và chuẩn bị trước khi làm thủ tục ngoại trú hoặc ở lại theo dõi bất cứ khi nào có thể. Bạn có thể trao đổi với bác sĩ và bệnh viện về các khoản phí đối với các loại thuốc tự sử dụng trước thời hạn.

Medicare Phần A

Medicare Phần A (bảo hiểm bệnh viện) bao trả các loại thuốc bạn nhận được khi bạn đang ở bệnh viện, một cơ sở điều dưỡng lành nghề, hoặc cơ sở chăm sóc bệnh nhân nội trú khác.

Thời gian nằm viện ngoại trú không được bao gồm trong quyền lợi bảo hiểm Phần A.

Medicare Phần B

Medicare Phần B là bảo hiểm y tế cho các dịch vụ ngoại trú như:

• thăm khám của bác sĩ
• chiếu phim
• xét nghiệm chẩn đoán
• khám bệnh viện ngoại trú
• một số loại thuốc

Phần B thanh toán 80 phần trăm chi phí được Medicare chấp thuận cho các dịch vụ được đài thọ, nhưng có những ngoại lệ đối với bảo hiểm này.

Ví dụ: Phần B không bao gồm phần lớn các loại thuốc theo toa, bao gồm cả thuốc tự quản lý hoặc sinh phẩm.

Dưới đây là một số điểm cần lưu ý về bảo hiểm thuốc ngoại trú:

• Phần B chỉ bao gồm một số loại thuốc - thường là những loại thuốc do y tá hoặc bác sĩ cung cấp, chẳng hạn như thuốc tiêm hoặc thuốc tiêm tĩnh mạch.
• Các nhà thuốc bệnh viện thường không thuộc mạng lưới nhà cung cấp ưu tiên của Medicare và không lập hóa đơn cho Medicare. Điều này có thể làm tăng chi phí của các loại thuốc ngoại trú tự quản lý so với chi phí bạn phải trả cho các loại thuốc tương tự trong chương trình Phần D của mình.
• Chi phí và số tiền hoàn trả của bạn có thể bị ảnh hưởng nếu bạn nhận thuốc ngoài mạng lưới (chương trình của bạn sẽ quyết định về việc đài thọ khi bạn nộp đơn yêu cầu).

Medicare Phần C

Các chương trình Medicare Advantage (Phần C) bao trả các dịch vụ tương tự như Medicare ban đầu (phần A và B). Ngoài ra, họ cung cấp bảo hiểm thuốc theo toa và các dịch vụ bổ sung khác như các chương trình thị lực, nha khoa và sức khỏe.

Các chương trình này được cung cấp bởi các chương trình bảo hiểm tư nhân đã được Medicare chấp thuận. Có rất nhiều để lựa chọn ở mọi tiểu bang.

Chương trình Medicare Advantage của bạn có thể chi trả cho các loại thuốc tự quản lý, nhưng bạn có thể cần phải nộp đơn yêu cầu hoàn trả. Chi phí có thể thay đổi tùy theo phạm vi bảo hiểm của từng chương trình.

Nếu bạn có một chương trình Medicare Advantage, hãy kiểm tra với nhà cung cấp chương trình của bạn về chi phí trước thời hạn, khi có thể.

Medicare Phần D

Các chương trình Medicare Phần D cũng được cung cấp thông qua các công ty bảo hiểm tư nhân được Medicare chấp thuận. Các chương trình này chi trả cho các loại thuốc theo toa của bạn, bao gồm cả các loại thuốc bạn tự mua ở nhà.

Hãy nhớ rằng các loại thuốc được cung cấp như một phần của đợt lưu trú ngoại trú không được tự động chi trả. Bạn phải nộp đơn yêu cầu bồi hoàn.

Ngoài ra, nếu thuốc do cơ sở điều trị ngoại trú cung cấp không có trong danh mục thuốc của chương trình Phần D (danh sách thuốc được đài thọ), bạn có thể phải nộp đơn xin ngoại lệ hoặc khiếu nại lên Medicare để được hoàn trả.

Phần D bao gồm các loại thuốc sau:

• thuốc chống co giật cho các rối loạn co giật
• Thuốc điều trị HIV
• thuốc hóa trị liệu
• thuốc chống trầm cảm
• globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch
• thuốc ức chế miễn dịch
• thuốc chống loạn thần

Lưu ý rằng đây không phải là danh sách bao gồm tất cả các loại thuốc được bao gồm trong Phần D.

Các kế hoạch Phần D không bao gồm:

• thuốc không kê đơn (chẳng hạn như ho, dị ứng, v.v.)
• vitamin hoặc chất bổ sung
• thuốc mỹ phẩm, chẳng hạn như thuốc trị rụng tóc
• thuốc giảm cân hoặc tăng cân
• thuốc điều trị rối loạn cương dương

Bạn có thể gọi điện và kiểm tra với bệnh viện và chương trình Phần D của mình trước bất kỳ cuộc phẫu thuật ngoại trú theo lịch trình nào để tìm hiểu về các chính sách đài thọ và chi phí cho các loại thuốc tự quản lý.

Medigap

Các chương trình bổ sung Medigap có thể giúp thanh toán một số chi phí tự trả, chẳng hạn như khoản đồng thanh toán và khoản khấu trừ.

Nếu bạn mới tham gia Medicare vào năm 2020, bạn không đủ điều kiện để mua các chương trình cung cấp bảo hiểm cho khoản khấu trừ Phần B (Medigap Plans C và Plan F).

Các chương trình Medigap cũng không thanh toán chi phí thuốc theo toa.

Những loại thuốc và phương pháp điều trị cụ thể nào được bảo hiểm?

Phần B bao trả một số loại thuốc trong thời gian nằm viện ngoại trú, nhưng chúng không được coi là “tự quản lý”. Bao gồm các:

• Thuốc tiêm: thuốc tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch do chuyên gia y tế cung cấp như thuốc sinh học, interferon, thuốc điều trị bệnh lý sinh học (DMARD), thuốc kháng sinh, v.v.
• Một số loại thuốc điều trị ung thư: hóa trị liệu uống và truyền và thuốc chống buồn nôn
• Thuốc kích thích erythropoietin: chẳng hạn như epoetin alfa cho bệnh thiếu máu
• Thuốc ức chế miễn dịch: chẳng hạn như cyclosporine để sử dụng cho cấy ghép nội tạng

Phần B có thể bao trả một số loại thuốc bệnh viện ngoại trú được cung cấp như một phần trong quy trình hoàn chỉnh của bạn nếu chúng là một phần của “khoản thanh toán theo gói” hoặc một phần thiết yếu của dịch vụ.

Ví dụ: một số loại thuốc có thể được chi trả nếu chúng là một phần của quy trình ngoại trú, nhưng điều này thường tùy thuộc vào bệnh viện và tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể.

Ví dụ về các loại thuốc được coi là một phần của dịch vụ hoàn chỉnh bao gồm:

• thuốc mỡ kháng sinh để chăm sóc vết thương hoặc phẫu thuật
• thuốc làm giãn đồng tử, chống viêm, kháng sinh hoặc thuốc nhỏ mắt khác được cung cấp trước, trong hoặc sau khi phẫu thuật mắt
• thuốc an thần để sử dụng trong một thủ thuật
• bari hoặc thuốc nhuộm tương phản để chẩn đoán hình ảnh

Các loại thuốc khác mà bạn được cung cấp cho thời gian điều trị ngoại trú có thể được chương trình Phần D của bạn chi trả. Bạn vẫn cần phải trả các khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm, và chi phí có thể cao hơn mức giá gói Phần D thông thường của bạn.

Những loại thuốc tự quản lý nào không được Medicare chi trả?

Các loại thuốc thường không được chi trả trong các dịch vụ ngoại trú bao gồm:

• thuốc do nhà thuốc bệnh viện cung cấp để tiếp tục tại nhà sau khi điều trị ngoại trú, chẳng hạn như thuốc kháng sinh hoặc thuốc giảm đau
• insulin hàng ngày
• thuốc nhuận tràng hoặc thuốc đạn cho táo bón
• thuốc nhỏ mắt hoặc thuốc mỡ dùng hàng ngày
• thuốc uống cho các tình trạng mãn tính, chẳng hạn như tiểu đường, huyết áp cao hoặc cholesterol cao

Mẹo sử dụng thuốc an toàn tại nhà

Dưới đây là một số mẹo an toàn khi dùng các loại thuốc sau tại nhà:

• thuốc tiêm (tiêm bắp, tiêm dưới da - dị ứng, insulin, v.v.)
• uống (viên nén, viên nang, chất lỏng)
• xịt mũi, hít
• tại chỗ (kem, thuốc mỡ, thuốc nhỏ mắt, thuốc nhỏ tai)

1. Rửa tay trước khi sử dụng bất kỳ loại thuốc nào.
2. Sử dụng ứng dụng nhắc thuốc hoặc công cụ khác để theo dõi thuốc của bạn.
3. Uống thuốc vào cùng một thời điểm mỗi ngày, theo một lịch trình đã định.
4. Sử dụng một bộ sắp xếp thuốc cho nhiều loại thuốc uống.
5. Làm theo hướng dẫn về cách dùng thuốc, do bác sĩ và dược sĩ của bạn cung cấp.

Mang đi

Các loại thuốc tự quản lý được Medicare đài thọ theo các quy tắc riêng. Cả bảo hiểm Medicare Phần B và Phần D đều có thể áp dụng và thanh toán cho các loại thuốc khác nhau trong các tình huống khác nhau.

Nếu thuốc được cung cấp bởi nhà thuốc bệnh viện để điều trị ngoại trú cho bạn, bạn có thể phải trả trước cho bất kỳ loại thuốc nào tự quản lý và yêu cầu Medicare hoàn lại tiền.

Bệnh viện có thể miễn hoặc giảm phí đối với các loại thuốc tự quản lý. Hỏi về chính sách của bệnh viện trước khi bạn nhận dịch vụ.

Nếu bạn cần nộp đơn yêu cầu được hoàn lại tiền cho các loại thuốc được cung cấp cho bạn trong thời gian nằm viện ngoại trú, bạn có thể gọi 800-MEDICARE hoặc truy cập Medicare.gov để tìm hiểu thêm về việc nộp đơn yêu cầu.

Bạn nên kiểm tra thông báo tóm tắt về Medicare của mình để xem tất cả các khoản phí của mình.

Quý vị có thể gọi cho chương trình Phần D của mình để yêu cầu mẫu đơn yêu cầu nhà thuốc ngoài mạng lưới. Nộp đơn yêu cầu đối với tất cả các loại thuốc tự sử dụng kèm theo lời giải thích lý do tại sao bạn cần được hoàn trả.

Chương trình Hỗ trợ Bảo hiểm Y tế Tiểu bang (SHIP) tại địa phương của bạn cũng có thể giải đáp thắc mắc về những gì được bảo hiểm.